3、您涉罪时的心理状况是？

（1）按照计划有序进行 （2）就做这一次，不会运气这么差被发现的

（3）有些害怕但是硬着头皮继续 （4）很害怕想放弃 （5）一时冲动，没有想太多

4、您涉罪的动机是？（可多选）

（1）寻求刺激 （2）生活所迫 （3）一时冲动 （4）打击报复

（5）想引起他人注意 （6）他人教唆 （7）侥幸心理 （8）其他 （请注明）

5、您这次涉罪是个人行为还是有别人一起？

（1）只有自己一个人 （跳过第 7-8 题） （2）还有别人，有 个人。

6、您与以上人员的关系是？

（1）家人关系 （2）朋友关系 （3）师生/领导下属关系 （4）街坊邻里关系

（5）同学/同事关系 （6）其他 （请注明）

7、您与以上人员的关系如何？

（1）非常不好 （2）不好 （3）一般 （4）较好 （5）非常好

8、在您入所以前，您是否还受到其他处罚？

（1）否 （2）是， a。行政处罚 b。刑事处罚；

那一次的罪名是 ；处罚时间从 年 月到 年 月。

9、在入所之前，您是否有过在少管所服刑的经历？

（1）是→

（2）否→ 第四部分：环境等适应

1、在看守所期间，以下人员来探望您的频率是：（请在符合自己情况的方框内打√）

从没来过 偶尔

（1 年 1 次） 一般

（半年 1 次） 比较经常

（2-3 个月 1 次） 非常经常

（1 个月 1 次）

家人

亲戚

朋友

同学/同事

街坊邻居

居委会/司法/街道 工作人员

2、在看守所期间，您最希望谁来探望您？（只选一个）

（1）配偶或男／女朋友 （2）父母 （3）兄弟姐妹 （4）其他亲属 （5）朋友

（6）同学／同事（7）街坊邻居（8）居委会/司法/街道工作人员（9）其他人（请注明）

3、在看守所期间，您与其他在押人员的关系如何？

（1）关系都不好