您好！我是大学一名大四的学生，为了解山城贫困家庭棒棒军的社会支持情况，我在重庆市奉节县永安镇施家梁社区展开入户和户外调查，特选择了您作为调查对象之一，本调查严格为您保密，希望您能从百忙之中抽出10分钟左右的时间，并请根据您的实际情况和真实想法回答以下问题，您的任何看法和意见都没有正确与错误之分。非常感谢您的配合。89597

第一部分     基本信息调查

Q01、您的性别       (1)男           (2)女

Q02、您的年龄是（  ）岁

Q03、您的文化程度

    (1)没读过书   (2)小学   (3)初中   (4)高中或中专   (5)大专及其以上

Q04、您家庭人口数（  ）口论文网

Q05、（多选）您家庭的主要收入来源是

     （1）自己打工收入       （2）家里人打工收入         （3）农业收入             

     （4）家里人工作收入     （5）其他收入（             ）

Q06、您的户口属于   (1)城镇户口       (2)农村户口

Q07、您的婚姻状况是

     (1)未婚           (2)已婚          (3)离异          (4)丧偶

Q08、总体来说，您觉得您当前的身体状况   

     (1)非常健康  (2)比较健康   (3)一般  (4)身体很差   (5)身体非常差

第二部分    家庭朋辈支持

Q01、 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（逢年过节、包括打电话、写信、送贺卡和登门造访）只选一项

    （1）一个也没有  （2）1—2个  （3）3-5个   （4）6个或6个以上

Q02、在这些与您家互相拜年的人中间，您认为权力比较大或者比较富有的亲朋 好友有（ ）人

（1）一个也没有   （2）1—2个    （3）3-5个   （4）6个或6个以上

Q03、当您或您家人生活上遇到困难需要帮助时，您是否主动寻求过这些权力比 较大或比较富有的亲朋好友给予帮助（包括金钱、工作） 

    (1)寻求过帮助                  (2)没有寻求过帮助

Q04、这些权力比较大或比较富有的亲戚朋友是否主动帮您提供帮助（金钱或者 工作）

   （1）有帮忙提供或找过工作   （2）有在物质上提供过帮助

Q05、近一年来您，只选一项

（1） 远离家人，且独居一室 

（2） 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起   

   （3）和同学、同事或朋友住在一起   

   （4）和家人住在一起。

Q06、获得支持和照顾来自夫妻（恋人）（选填题，选择合适选项）

    （1）无       （2）极少       （3）一般         （4）全力支持

Q07、获得支持和照顾来自父母（选填题，选择合适选项）

    （1）无       （2）极少       （3）一般         （4）全力支持

Q08、获得支持和照顾来自儿女（选填题，选择合适选项）