- 上一篇：大学生就业求职成本调查问卷表
- 下一篇：江苏省社会助老状态问卷调查表
您好！我是社会工作系的一名学生。我国人口老龄化进程不断加快的今天，心理问题已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要原因之一。为了了解老年人的心理状况以便针对性地给予社会服务，特别展开此次调查，本次调查采取不记名的保密原则，请放心填写。祝您长命百岁，合家安康！72904
您只需要在符合您情况的选项上划“√”，没有说明的，只选一项，如果没有符合您情况的选项，请在“其他____”选项上写上您的实际情况。
一、基本信息
（1）您的性别：
①男 ②女
（2）您的年龄：
①60~70 ②71~80 ③81~90 ④91及以上
（3）您的文化程度：
①文盲 ②小学 ③初中、中专 ④高中、大专 ⑤大学及以上
（4）您的职业（退休前）：
①农民 ②老师 ③厨师 ④会计 ⑤商人 ⑥ 政府机关负责人 ⑦技工 ⑧ 医生 ⑨其他
（5）您的婚姻状况:：论文网
①未婚 ②已婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤再婚 ⑥独居
（6）您当前的月收入：
①500元以下 ②501~1000元 ③1001~1500元 ④1500以上
二、生活习惯2
（1）您的身体状况：
①很好 ②好 ③一般 ④差 ⑤极差
（2）您是否吸烟：
①是 ②否
（3）您是否经常主动获取一些卫生保健知识：
①是 ②否
（4）您锻炼身体的频率：
①从不锻炼 ②1-2次/周 ③3-4次/周 ④≥5次/周
（5）您和谁住在一起：
①儿子（媳） ②女儿（婿） ③老伴 ④独居 ⑤养老院 ⑥孙子（女） ⑦其他 ________
三、心理状况
（1）您感到神经过敏，心中不踏实的程度
①无 ②轻度 ③中度 ④相当重 ⑤严重
（2）您是否常常无缘无故地突然感到害怕：
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
（3）您是否会自己不受控制地发脾气
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
（4）您是否常常感到大多数人都不可信任：
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
（5）您是否常常感到人们对您不友好，不喜欢您：
①一直如此 ②经常如此 ③偶尔如此 ④从未如此
（6）您是否常常想到死亡的事：