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江苏省社会助老状态问卷调查表
问卷编号： 市 县（市、区） 序号
街道（镇） 社区（村）
回答方式：在您认为正确的那项前框里打“∨”
第一部分：个人基本信息
1。年龄：□60—69岁 □70-79岁 □80-89岁 □90岁以上。
2。性别: □男 □女72905
3。你的文化程度：
□小学及以下 □初中 □高中和中专 □大专 □本科及以上
4。您退休前从事的职业：
□政府机关 □事业单位 □企业 □个体户 □没有工作 □农民
5。您养老保险的类型是：
□公务员和参照公务员管理的养老保障 □城镇职工养老保险
□城镇居民养老保险 □新农村养老保险 □无养老保险
6。您属于哪类：（可多选）
□空巢 □失能 □残疾 □特困 □失独
7。您的居住方式：
□独居 □和老伴一起生活（空巢） □与子女或亲属一起生活
□与保姆或者其他人一起生活
8。您的身体状态：
□非常好 □一般 □身体不怎么好，但能自理
□身体不好，偶尔需要照料 □长期需要照料
9。子女是否经常回家看望您：□经常 □很少 □基本不回家。
第二部分：您对社会助老的基本需求
10。除了家庭和亲戚外，经常帮助您的人：
□社区社工 □志愿者 □社区（村）工作人员□ 邻居 □学生
□其他爱心人士
11。上述人员来自哪些组织
□社区居委会 □志愿者组织 □社会服务类组织
□机关、企事业单位职工 □周边高校
12。您是否需要以上人员的帮助：
□很需要 □较需要 □有时需要 □偶尔需要 □不需要
13。您是否需要提供有偿助老服务：□需要 □说不清 □不需要
14。您能承受费用（按每月价）：论文网
□200元以下 □201—400元 □401—600元 □601—800元
□801—1000元 □1001元以上
15。您需要的助老项目是：（可多选）
项目 内容
生活
照料 □帮助做饭或喂饭 □帮助打扫卫生、洗衣被
□帮助洗澡 □定期理发 □帮助出行
□帮助看病或康复 □帮助购物
文体服务 □书报刊阅读 □唱歌跳舞 □体育运动 □上网
精神慰藉 □聊天 □交友 □家庭关系调解
发展类