1例重症肺炎伴重症哮喘小儿的护理

重症肺炎常伴有呼吸衰竭和其他系统功能障碍的表现,是诱发或加重哮喘的原因之一,重症肺炎伴严重哮喘,进展快,并发症多,病死率高。我科2015年1月19日收治1例因上呼吸道感染引起重症肺炎并发重症哮喘的小儿患者,经积极的对症。支持治疗及整体护理,患儿康复论文网出院,现报道如下:

1临床资料

患者,女,8岁,30Kg,因咳嗽伴气喘2d于2015年01月18日入院,既往有哮喘病史,急诊胸片示:右肺炎症;肺部听诊:双肺呼吸音粗糙,闻及少许哮鸣音;体温39℃;血常规:白细胞19。68×109/L,拟“肺炎“收住儿科,入院后予抗感染,雾化吸入,吸氧等对症治疗。1月19日因患儿气喘不能缓解,呼吸困难以重症肺炎。重症哮喘。呼吸衰竭转至我科进一步治疗,转入时神智清,精神紧张,大汗,呼吸39次/min,SpO265百分号立即予气管插管呼吸机辅助通气,予充分镇静肌松,解痉平喘,控制感染,纠正酸碱失衡等治疗,1月26日好转转科。

2护理

2。1开放气道,解除气道痉挛,保证氧合

2。1。1开放气道患儿转入时烦躁不安,呼吸费力,心率168次/min,呼吸39次/min,SpO265百分号,予竞安30mg静脉推注并协助医生床边经口气管插管,成功为患儿开放气道。立即清除呼吸道分泌物,呼吸机辅助通气。

2。1。2镇静肌松,改善气道痉挛机械通气后监护仪及呼吸机频繁报警,提示患儿SpO290百分号左右,气道压为49cmH2O,呼吸频率35次/min。为了解除气道痉挛,保证充足的氧合。防止呼吸衰竭加重,给予甲强龙40mg。维库溴铵4mg静脉推注,此时护理人员严密监测氧合。气道压力的情况,患儿低氧,呼吸窘迫症状没有改善。汇报医生后给予力月西1。5mg/h,维库溴铵2mg/h泵入对患儿进行镇静和肌松治疗,采用BIS[1,2]作为监测的客观指标,将BIS目标值定于50～60之间。此时监测患儿的BIS仍在60以上,加用复方冬眠灵合剂(氯丙嗪50mg。异丙嗪50mg。杜冷丁50mg加生理盐水配成50ml)0。5ml/h,根据监测的BIS值调节力月西的剂量,经过约8h的反复调节,最终患儿在力月西4mg/h。复方冬眠灵合剂1ml/h维持BIS在50～60之间,SpO295百分号,气道压力40cmH2O。

2。1。3呼吸机辅助通气监测与护理①插管后呼吸机即提示气道压力过高,潮气量150ml左右,PaCO278mmHg,医生调节呼吸机为BIPAP模式,PS至33cmH2O,患儿的潮气量上升到200ml左右;在应用了药物镇静肌松后发现患儿的潮气量在170ml左右,PaCO2105mmHg,通过改变体位,叩背等操作,患儿的潮气量又升到250ml左右,4h后患儿的PaCO252mmHg。护理人员将潮气量观测重点交班,要求潮气量在200ml以上。②血气监测。该患儿入ICU时血气分析中PH7。20,PCO278mmHg,PO245mmHg,血气结果直接反映机体内环境及机械通气的治疗效果。该患儿给予的呼吸支持条件高,应动态监测血气分析,根据血气结果及时调整呼吸机参数,以达到最佳的治疗效果。③并发症的预防。当医生呼吸机参数设置在高水平时,且转入时已存在少量气胸,护理人员就开始关注气压伤的可能,在应用呼吸机第4d时患儿出现了前胸。颈部皮下气肿。护理人员在患儿身上做下标记,动态观察皮下气肿的范围,班班交接,关注胸片结果,第八日患儿皮下气肿逐渐吸收。④一般监测。在应用呼吸机辅助通气全过程中加强对患儿的生命体征的监测,动态观察,体温。心率。呼吸。血压。氧饱和度的变化。根据监测的结果及时调整呼吸机的参数,以便及早撤机。

2。2侧俯卧位护理患儿转入时氧合指数为100,且本身存在肺部感染,第2d气道压力降至35～40cmH2O,即对患儿进行了侧俯卧位通气。陈秀清[3]等研究发现侧俯卧位能够改善机械通气患儿血氧饱和度,降低VAP发生率和死亡风险,进而减少机械通气时间和住院时间。侧俯卧位实施方法为:2～3人参与,一人保护气管插管和呼吸机管路,一人将患儿移至床旁一侧,先向对侧翻转侧卧,再将臀部后移,使上方的下肢弯曲,下方的下肢伸直,上方的手臂抱软枕放于对侧,令一手臂和肩部向外挪出与身体平行避免受压。侧俯卧位实施重点为:首先对易受压的部位如肩部。髋部。面部进行保护;其次由一人护士固定头部,保护气管插管及呼吸机管道,并作为指挥者保证翻身协调,关注实施侧俯卧位期间注意体位改变过程对呼吸。呼吸机参数的影响;最后检查口插管固定。面部受压。胸廓活动度是否受影响。每小时对受压部位进行减压,2～3h更换侧俯卧位方向。在侧俯卧位通气进行了42h后患儿的SpO2上升至96百分号～98百分号,氧合指数250mmHg,并持续上升,侧俯卧位期间皮肤完好未发生压疮。

2。3气道管理,减少刺激①有效固定,保证插管在位,避免气管插管移位。侧俯卧位期间每次吸痰后需检查口插管的位置,避免因体位或吸痰导致插管的移位,固定方法采用胶布加绳带双固定法。②吸痰的深度。采用浅部吸痰法[4],测量吸痰管需插入的深度,对吸痰管插入深度进行交接,达到所需深度后边吸引边转动回撤。③按需吸痰。患儿本身气道高反应性,吸痰作为刺激源可能诱发气道痉挛。心率增快等不良反应。护理人员以患儿呛咳及听诊痰鸣音作为吸痰指针,减少不必要的刺激同时避免导管堵塞。通过较为彻底的体位护理,细致的气道管理,患儿的肺部感染控制效果满意。

2。4合理用药,控制感染规范哮喘患儿激素的使用,患儿哮喘发作,呈急性状态,早期短程甲强龙80mgq8h进行激素冲击治疗,布地奈德1mg联合沐铭15mg爱全乐500ugq6h雾化吸入;氨茶碱20mg/h泵入。针对培养结果(支原体抗体IgM阳性)选择红霉素和阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗,严格遵医嘱按时用药,确保药物疗效,关注患儿用药后反应。该患儿本身存在肺部感染且小儿机体抵抗力差,加上全身管道多,大量激素的应用,需严格执行各项无菌操作及手卫生;做好感染的预防,严格手卫生;监测体温Q4H,动态了解WBC。PCT等变化。2。5预防拔管后喉头水肿治疗5d时,患儿气道痉挛解除,肺部感染得到控制后,进行SBT试验,顺利拔除气管插管。患儿本身存在哮喘,气道高反应性,使用布地奈德。沐铭及爱全乐雾化吸入[5,6]预防拔除口插管后发生喉头水肿。为保证患儿安全将与患儿配套的口插管。简易呼吸器,气管插管盘备在床边,观察患儿意识。呼吸情况,注意胸廓起伏,口唇颜色和SpO2变化。通过与患儿沟通了解其有无声音嘶哑,重视其主诉,观察饮水有无呛咳。患儿成功拔管,未发生不良反应。

2。6心理护理该患者为儿童,发病急,入科紧急插管未来得及与其沟通,症状控制后给予了浅镇静。当患儿清醒后一方面面对ICU封闭的环境及床边摆满的各种仪器,没有家人的陪伴,另一方面由于气管插管等不适使患儿充满恐惧感。浅镇静带管期间,使用自制沟通图板进行非语言沟通,了解患者需求并及时满足,增强患儿的安全感与信任感,拔管后加强语言沟通,鼓励患儿是最勇敢最坚强的小朋友,很快就能拔除气管插管并能转回儿科由家人陪同。促进患儿康复。主动关心患儿,根据患儿喜欢阅读的习惯,让家长选择患儿喜爱的书籍送入,护理人员在患儿身边倾听故事同时与患儿对书籍内容进行互动,增加患儿的信任及安全感。

3结论

小儿重症肺炎伴重症哮喘,容易出现急性气道痉挛。呼吸衰竭,危及生命。急救时配合医生迅速开放气道,解除气道痉挛,避免任何加重气道痉挛的因素,合理应用药物,将药物副作用减至最低,在使用大剂量激素冲击及肌松药物,护理过程中严格执行无菌操作,避免加重肺部感染,提高救治成功率。

1例重症肺炎伴重症哮喘小儿的护理