1例高龄患者PICC导管留置49个月的护理体会

doi:10。14033/j。cnki。cfmr。2017。14。054文献标识码B文章编号1674-6805(2017)14-0097-03

经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)因具有使用时间长。安全。有效。便捷等优点而论文网被临床广泛应用。老年患者静脉存在内壁斑块多。管腔狭窄。弹性差。脆性大。皮下组织疏松易滚动的特点,造成静脉穿刺置管时难度增大及导管不易保留而非计划撤管率很高。对于院外家庭参与PICC导管管理的老年患者,非计划撤管率较在院老年患者还高,影响了老年患者对PICC的有效使用。1例94岁的患者通过笔者所在科与家庭双方合作管理,连续49个月使用PICC导管,无导管相关性并发症导致非计划撤管发生,现报道如下。

1病例介绍

患者,男性,94岁,因慢性心衰曾于笔者所在医院心脏科住院,出院后仍需长期给予利尿剂,2次/d,静脉推注治疗。使用头皮式钢针及短期留置针静脉给药1个月后,外周静脉穿刺困难。2010年1月7日家属签署了PICC置管知情同意书,给予PICC置管;2011年3月8日第1次置入导管,使用14个月后,家属不同意原位换管,签署导管拔出知情同意书,将导管拔出,同日在另一侧上肢置入第2根PICC导管。第2根导管顺利使用15个月后,于2012年6月11日拔出原使用导管,在对侧上肢置入第3根导管。第3根导管使用17个月,于2013年

11月10日再次置入第4根PICC导管,至2015年4月仍在顺利使用中。PICC?Ч艿牧糁盟淙唤饩隽朔锤淳猜龃┐谈?患者造成的痛苦,但患者既往患有多种疾病,造成下肢活动受限,行动需要轮椅及两名家属辅助,医院离家较远且居住楼层没有电梯,每天2次往返医院的静脉给药治疗及每周1次的PICC导管护理仍使患者和家属感到困扰。在家属的强烈要求下并签署风险知情同意书后,笔者对患者的PICC导管采取了有针对性的。系统的医院与家庭双方合作管理。患者经导管内给药和给药前后的冲封管护理由家属操作,2次/d,每两周来笔者所在科对导管进行1次维护。拔出的3根PICC导管均使用1年以上,患者家属同意换管,按照导管拔出应急预案流程将导管拔除。

2患者PICC置管方法

前2次选用美国Bard公司生产的4Fr型PICC导管,后2次选用美国巴德公司生产的4Fr型PICC导管。受医院设备限制,4次均采用非B超引导下真空采血技术结合改良赛丁格技术置管。常规准备用物,另备赛丁格穿刺套件及21G头皮式真空采血器具一套。术者右手持头皮式真空采血针穿刺血管,协同护士用戴无菌手套的右手将真空管管体全部握于掌心,左手将采血针另一端刺入真空采血管,见血液快速流入管中1～2ml,拔出真空采血管端穿刺针,左手不松开。术者用无菌输液贴固定针头后,将真空采血针硅胶管部分靠近针柄处剪断,由针尾处送入导丝15～20cm,撤除采血针,并用0。2～0。3ml2百分号利多卡因在穿刺点皮肤做局部麻醉。扩皮刀扩大穿刺部位,沿导丝送入插管器(扩张器/插管鞘套件),保留导丝在原位。分离扩张器。插管鞘组件,同时将扩张器和导丝一起拔出,确保插管鞘不移位。自插管鞘内将导管缓慢。匀速送入预定长度[1]。退出插管鞘,穿刺点用无菌纱布覆盖,贴膜及弹力绷带固定,X线摄片确定导管位置后记录。

3患者PICC维护方法

3。1院内维护方法

按照科内制定的标准导管维护流程,由取得国内PICC通道证书的两名护士来维护[2]。用洗必泰酒精消毒穿刺点处的皮肤,上下各10cm,左右到臂缘,共3遍,并且方向不同,注意严格按照无菌操作技术,每次消毒待干时间足够,戴无菌手套操作,导管呈C“型固定[3],固定翼下垫无菌小方纱,固定翼上用无菌胶带固定,用10cm×12cm的无菌贴膜覆盖,用防敏胶布蝶形交叉固定导管减压套筒小柄处,外露部分再横向固定一次。协助患者做屈臂动作,观察不同角度曲臂状态时,导管的弯曲程度,如有弯曲。折管,将规格为1。25cm宽的3L医用胶带1～1。5cm交叉重叠2～3层贴在贴膜外导管弯曲。折管处。正压接头处用无菌小纱布包裹后装入带长带子的自制纱布袋,带子绕臂一周系结固定。详细填写维护记录表格。

3。2家庭维护方法

3。2。1用药前后护理家属接触导管前后严格洗手,使用10ml或20ml的注射器推注药物,正压接头要用酒精棉签反复。用力擦拭2遍,每遍至少10s,推注药物前后使用生理盐水5ml脉冲式冲管,每次用药结束使用生理盐水2ml封管,美国Bard公司生产的PICC导管用肝素钠盐水封管。

3。2。2日常护理患者穿宽松纯棉衣服,将置管侧衣服袖的缝合处用拉链。粘扣或系带代替[4]。家属指导患者实施有效的握拳活动,2次/d。要求患者家属按照笔者设计的导管评估记录表记录,2次/d。由于患者置管侧肢体活动正常,随着肌肉张力的变化,导管固定状态会随时发生变化,所以要求家属协助患者做屈臂动作,2次/d。观察不同角度曲臂状态时的导管弯曲程度,如果有弯曲。折管,将规格为1。25cm宽的3L医用胶带1～1。5cm交叉重叠2～3层贴在贴膜外导管弯曲。折管处。

3。3系统。完善的健康指导措施

(1)患者子。女两人为患者家庭照护者,根据两人文化水平及老人特点参照文献[5]设计制定出导管家庭维护宣教卡和导管评估记录表。前者内容包括:科内及两名导管准入护士电话。PICC置管后患者的日常生活指导。置管侧上肢锻炼示意图。冲封管步骤方法及示意图。导管是否打折的检查及处理方法。患者院外可能发生的意外及处理方法。后者内容包括:患者体温。臂围。导管外露长度。导管内有无回血。冲洗时有无阻力。穿刺点周围有无异常。贴膜有无异常。冲封管液名称。剂量。(2)因家庭中两名照护者对患者及导管关注度很强,学习积极性很高,笔者将需要其在家庭中完成的全部护理内容按条细化,通过一对一的讲解“观摩“操作“考试“四步进行逐项训练,并在护士指导下独立操作5次,然后通过考试以确保合格。(3)与患者家属签署导管家庭维护。超长留置。超长维护风险知情同意书(按规定导管应由专业人员操作,使用期限为1年,每周维护1次)后,为了更好地对管道实施医院及家庭双方合作管理,要求家属应在患者出现任何异常时,及时打预留电话与医院沟通。此外,每日定时对患者情况进行电话随访[6],了解分析当日导管记录表中记录的2次数据,督导家属对导管进行规范的操作。护理,解答家庭护理过程中的疑问。4讨论

国外有资料报道,PICC导管留置时间最长近2年[7]。国内邢红等[8]曾报道PICC导管留置时间达2年者28例,最长34个月。乔爱珍等[9]报道曾成功护理一位91岁高龄患者留置PICC导管24个月22d。通过笔者所在科与家庭双方合作管理,本案例中患者的年龄及PICC导管留置时间都更新了国内已有的记录。其成功的经验可归纳为以下几个方面。

4。1改良的PICC置管方法是一次置管成功的?P键

老年人血流缓慢,血管条件差,穿刺时回血异常,常规方法穿刺置管成功率低。并发症发生率高。在B超引导下行PICC置管技术在中小城市的医院近年还不能普及的条件下,笔者为患者采用了非B超引导下真空采血技术结合改良赛丁格技术行PICC置管的方法,降低了操作者心理压力。减轻了患者的疼痛,降低了医疗成本。提高了患者的一次穿刺置管成功率。

4。2维护时的特殊措施是导管安全使用的有力保障

老年人皮脂腺保湿功能及血管末梢循环功能减退,有皮肤瘙痒及局部受压后皮肤及组织破溃的情况,经过穿改装的纯棉宽松衣服,减少了对皮肤的刺激及维护时的时间,导管固定翼下及接头处用纱布处理,避免了局部皮肤组织的受压。破溃,降低了局部感染的风险。维护时C“型固定法降低了导管打折发生率,通过曲臂对导管弯曲。打折情况的检查,即出现弯曲。打折时,使用3L医用胶带进行贴膜外固定,使既往只能通过更换贴膜重新固定导管而造成的护士工作量加大。患者费用增加及患者对护士的满意度下降等问题得到有效解决。更主要的是最大限度地解决了PICC导管的折管问题,避免了导管体外断裂情况的发生。

4。3全程规范化的健康教育和指导是导管有效使用的重要条件

全程规范化的健康教育和指导使家庭照护者掌握了PICC的相关知识和家庭护理的方法,随时和定时的电话沟通,使医院能够把握患者PICC导管护理管理的动态变化,解答照护者的疑问,及时指导。解决家庭中患者导管出现的问题。

目前PICC带管出院患者的导管维护服务在城镇之间发展不平衡,主要集中在城市里,通过此例高龄患者连续使用PICC导管49个月的管理,可以看到PICC导管家庭维护可以帮助患者节省经济费用和时间。在做好患者评估和家属培训的前提下,患者家庭维护是可行的。随着PICC导管的广泛应用,本案例采用的医院。家庭共同护理管理的新模式有着极大的推广空间。

1例高龄患者PICC导管留置49个月的护理体会