不同方法治疗宫腔粘连的临床效果

[中图分类号]R711[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2019)2(a)-0137-03

[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicaleffectofdifferentmethodsinthe论文网treatmentofintrauterineadhesions(IUA)。MethodsAtotalof105casesofIUAtreatedinourhospitalfromJanuary2013toDecember2016wereselectedanddividedinto3groupsaccordingtothetreatmentmethod,35casesineachgroup。ThegroupⅠreceivedhysteroscopicadhesionseparationcombinedwithsuperiorringsurgery。ThegroupⅡreceivedhysteroscopichysteroscopycombinedwithCOOKballoondilationfor14days。ThegroupⅢwastreatedwithhysteroscopicadhesionsseparationandCOOKballoondilationfor7days。AllthethreegroupsweretreatedwithEstradiolValeratecombinedwithDiproprogesteronefor3months。Beforeandaftertreatmentinthethreegroupswiththeendometrialgrowth,menstrualvolume,therapeuticeffect,coagulationfunctionrelatedindexesandtheoccurrenceofre-adhesionwerecompared。ResultsThetotaleffectiverateofclinicaltreatmentingroupⅡandⅢweresignificantlyhigherthanthatingroupⅠ(P<0。05),buttherewasnosignificantdifferencebetweengroupⅡandⅢ(P>0。05)。Therewasnosignificantdifferenceinthescoreofeachgroupbeforeoperation(P>0。05)。ThepostoperativescoresofgroupⅡandⅢwerelowerthanthatofgroupⅠ,andtheimprovementrateofpostoperativescorewashigherthanthatofgroupⅠ(P<0。05)。ThemenstrualchangerateofgroupⅡandⅢweresignificantlyhigherthanthatofgroupⅠ(P<0。05),buttherewasnosignificantdifferencebetweengroupⅡandⅢ(P>0。05)。ConclusionHysteroscopycombinedwithballoondilationinthetreatmentofIUAcansignificantlyimprovethetherapeuticeffectandimprovetheprognosisofpatientswithobviousclinicaladvantages。

[Keywords]Intrauterineadhesion;Separationofintrauterineadhesions;COOKballoon宫腔粘连(IUA)由Asherman1948年初次报道[1],另称为Asherman综合征,由子宫内膜基底层损伤引发,由于近年来人工流产。诊断性刮宫等宫腔侵入性操作在临床广泛开展,使得宫颈管,宫腔肌壁互相粘连的概率明显升高,从而导致IUA的发病,出现宫腔形态失常,宫角。部分宫腔。甚至全部宫腔闭锁,临床上表现为闭经或月经量减少,周期性腹痛,不孕及妊娠后胎儿生长受限等,严重影响育龄妇女的生育健康[2-3]。宫腔镜下宫腔粘连切除术(TCRA)是目前医学界一致认可的治疗IUA的方法[4]。但该术式也存在一定缺陷,对修复损伤的子宫内膜疗效并不理想,可因术中黏膜二次出血及损伤又引发IUA。为探讨有效的疗效及预后,本研究就TCRA后联合不同治疗方法对105例患者进行临床分析,现报道如下。

1资料与方法

1。1一般资料

选取我院2013年1月～2016年12月收治的105例IUA患者,包括人工流产者。不良孕史者。自然流产者。年龄22～40岁,按治疗方法分为三组。Ⅰ组平均(33。2±4。6)岁,Ⅱ组平均(34。5±3。4)岁,Ⅲ组平均(33。8±4。3)岁。纳入标准:所有患者均符合IUA诊断标准,经B超。宫腔镜等检查确诊。排除标准:宫颈管粘连者。合并子宫器质性疾病者。手术禁忌者。所有患者均知情同意,本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。三组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0。05),具有可比性。

1。2手术方法

术前常规做好各项辅助检查,如血尿常规。肝肾功能。阴道分泌物。心电图等。术前1d晚使用米索前列醇1粒塞入阴道内,达到软化宫颈的目的。所有患者均在月经干净1～7d内手术,入室后常规行阴道擦洗麻醉等,按常规行宫腔镜诊治手术。宫腔镜下观察IUA情况,明确其粘连类型及范围,宫腔镜直视下置入微型剪刀分解粘连,尽量剪除粘连组织,促进宫腔形态恢复正常。Ⅰ组接受宫腔镜下IUA分离术联合上环术治疗;Ⅱ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗14d取出;Ⅲ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗7d取出。

1。3术后治疗

三组均同时服用戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20171038)联合地屈孕酮治疗3个月,具体用法用量:术后第1天开始口服戊酸雌二醇,2次/d,每次2mg,连服21d;后服用地屈孕酮片(AbbottBiologicalsB。V。,注册证号H20170221)10d,10mg/次,2次/d,促进形成撤退性出血,此为1个疗程,下1疗程从月经周期第5天开始用药,连续用药2个疗程。3个月后复查。

1。4IUA的疗效评价及分类

①疗效评价标准。显效:月经周期及经量完全恢复正常,复查宫腔镜下可见宫腔形态良好,内膜表面光滑,可见双侧宫角与输卵管开口;有效:月经周期及经量从无到有,由少到多,复查宫腔镜下可见宫腔有扩大,但未恢复正常;无效:月经周期或月经量未恢复,复查宫腔镜下可见宫腔成形均没有改变,甚至恶化。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100百分号。电话随访收集可能影响临床疗效的相关因素,包括患者的年龄,病程。术前宫腔操作(次数)。术前月经,IUA性质范围和分度,手术时间,术后防止再粘连方法,人工周期应用,月经量,痛经,是否妊娠及患者对手术满意度。并根据中国IUA诊断分级评分标准(参照美国生育学会AFS[5]与欧洲妇科内镜学会ESGE[1]提出的中国IUA分级评分标准[6])进行评分,评估项目包括粘连范围。粘连性质。输卵管开口形态。子宫内膜厚度(增殖晚期)。月经状态。既往妊娠史。既往刮宫史,每项分为1。2。4分,得分越高IUA程度越重,轻度为0～8分,中度为9～18分,重度为19～28分,术后患者均随访3个月,3个月后再次宫腔镜检查,再次进行评分,3组进行比较。术后评分改善率=(术前评分-术后评分)/术前评分×100百分号。②根据宫腔的闭塞程度,结合两侧输卵管开口与宫底粘连情况分为轻。中。重三度。轻度:宫腔致密粘连少于1/4,宮底和输卵管开口可见少许粘连或无粘连;中度:宫腔致密粘连约占3/4,但未黏着宫壁,宫底和双侧输卵管开口可见部分闭锁;重度:宫腔的厚实粘连达3/4以上,宫壁黏着,输卵管开口及宫底可见完全粘连[7]。粘连类型的分类标准。中央型粘连:又称桥样粘连,宫腔内的粘连带似桥样连接宫腔前后壁或左右壁,有时可将宫腔分隔为左右两个腔或前后两腔;周围型粘连:两侧壁发生粘连,两侧壁内聚,明显缩小了宫腔,两侧宫角可封闭,严重者宫腔狭小呈桶状;混合性粘连:兼有中央型和周围型两类粘连[8]。

1。5统计学方法

采用SPSS15。0统计学软件对数据进行处理,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用百分率(百分号)表示,采用χ2检验,以P<0。05为差异有统计学意义。

2结果

2。1三组治疗总有效率的比较

2。2三组手术前后分级评分及术后评分改善率的比较

2。3三组术后6个月月经改善情况的比较

3讨论

IUA是妇科常见的危害生育功能的疾病,且治疗效果欠佳,患者易反复发生,严重影响了女性患者的生殖生理健康及心理健康。尤其在,发病率居高不下,有文献报道,多次人工流产,刮宫所致的IUA发生率高达25百分号～30百分号,成为影响生育包括不孕及妊娠结局不良,以及导致月经减少甚至闭经的主要原因之一[9]。

IUA的发病机制从病理生理上讲,主要是由于子宫内膜受到严重创伤,间质细胞大量分泌合成细胞外基质,使机体快速进入临界凝血状态,大量纤维蛋白原在创面分泌,与凝血酶相互连结,形成纤维蛋白支架。另外,子宫内膜受损后,大量细胞因子被释放到细胞外,刺激并激活纤维蛋白原增殖,形成纤维蛋白支架。最终导致IUA发病。虽然目前宫腔镜技术的开展,可通过TCRA进行治疗,但术后复发已成为目前主要关注的焦点。有研究表明,TCRA后复发率3。1百分号～23。5百分号,重度IUA复发率甚至达到20。0百分号～62。5百分号[10]。这说明,TCRA只是治疗的第一步,后续治疗显得尤为重要,目前预防IUA术后复发改善预后的方法有促进子宫内膜再生修复;雌激素序贯疗法,羊膜宫腔内移植;构建支持屏障:透明质酸钠凝胶,医用几丁糖;机械扩张法:宫腔内放置Foley球囊。COOK球囊,放置宫内节育器等[11-15]。

术后留置COOK球囊是目前临床常用的宫腔镜术后抗粘连方法之一,通过物理屏障作用将紧贴的子宫壁张开,预防再次粘连。本研究中,Ⅱ及Ⅲ组患者TCRA后放置COOK球囊,两组比较,差异无统计学意义(P>0。05),但与Ⅰ组比较,差异有统计学意义(P<0。05),提示放置COOK球囊较节育器效果好。研究显示,COOK球囊能有效分离子宫壁,使子宫内膜沿球囊表面修复,增殖,起到屏障及细胞生长支架作用。而COOK球囊放置7d或14d的效果相当,由于术后3～5d是炎症反应的活跃期,之后炎症趋于消失,而这一阶段也是纤维蛋白原渗出的主要时期,导致纤维蛋白沉积,纤维组织增生,形成粘连。而5d后纤维蛋白原的渗出明显减少,因此术后7d或14d取出COOK球囊导致的差异不大。

综上所述,TCRA后放置COOK球囊,术后进行3个周期的内膜修复,较传统防治宫内节育器可更有效的预防再次粘连,并改善月经模式,但本研究也有局限性,因样本量有限,仍可收集数据,进行大样本调查,进一步进行研究。

不同方法治疗宫腔粘连的临床效果