电子医嘱对护理工作模式的影响

随着信息技术的飞速发展,数字化医院的建设已进入到一个新的阶段,其中对医疗流程及规范性的不断提高和完善是一个普遍关注的问题。自2012年以来,我院开始推广使用电子医嘱系统,实现了住院医嘱处理流程的电子化。信息系统支持从医生下达医嘱到护士审核。接收。执行再论文网到药房摆药的管理,支持检查预约申请。检查。检验报告单信息回传等工作。该流程改变护士原有的医嘱处理模式,护士不再转录医嘱,只需审核接收即可,达到规范业务的目的,减少医疗差错,提高医疗质量。

1医嘱处理过程

医生通过电子医嘱系统下达医嘱,医嘱录入后由护士在护士护理工作站中审核。接收并执行,预约检查申请由检查科室预约检查时间后反馈电子医嘱系统及护士护理工作站;检验申请发送护士站及检验程序后,由护士打印检验条码后取样。见图1。

图1医嘱处理工作流程

注:D2-医生已下达,D3-已撤销;D4-已停止,ND-新增医嘱已确认接收;NE-已确认执行,NG-停止医嘱已确认接收;NN-回退,NT-强制撤销不执行的临时医嘱。

在护士护理工作站中,以患者一览表的形式表示每个患者。可标识“临床路径患者“。“单病种患者“。不同护理级别的患者。

当电子医嘱系统给某患者下达医嘱或停止医嘱并向护士工作站提交后,护士站将自动预警,提示护士有“新医嘱“或“停医嘱“。在“医嘱审核“界面,将列出该患者存在的新医嘱信息进行医嘱审核确认。当出现上述医嘱信息预警后,护士执行“医嘱审核“功能,将医生给患者下达的医嘱转换成护士执行医嘱,保证医嘱的正常执行。在未退出“医嘱审核“窗口之前,若发现某医嘱有问题,可以恢复到原状态重新审核。

当电子医嘱系统给某患者下达医嘱后,住院护士站将自动限制对该患者录入药品医嘱。对非药品医嘱,除一次性耗材外,住院护士站将根据项目的类型,自动限制对该患者录入同类型的项目医嘱。另外,通过“医嘱审核“功能生成护士执行医嘱后,护士可补充录入需要的诊疗项目医嘱。

护士审核。接收医嘱后,对于药品医嘱,通过“病区申请领药“或“个人申请领药“,住院药房便可执行药品发放工作。护士在护士站中打印患者当日医嘱执行单,执行单包含执行日期。患者姓名。病案号。性别。年龄。科室。床号,其内容包括该患者的服药。注射。输液。治疗4个方面,包括了除护理级别以外的所有长期或临时医嘱。口服。注射。治疗这三类包含了药物名称或治疗项目。执行时间。频率。签名等内容。输液除了上述内容,还需打印输液贴,护士审核无误后双签字贴瓶。护士在执行每项医嘱后,签字。每日所有患者完成治疗后,由夜班护士统一装订,再次检查有无执行遗漏。

另外,护士站还可以通过“核对医嘱“功能协助护士核对。查看患者医嘱。另外,由于医生电子医嘱系统不允许撤销临时医嘱,当医生下达并提交患者临时医嘱后,若护士站已审核接收,可由护士执行“撤销临时医嘱“功能。该功能只针对未执行的临时医嘱,若已执行的临时医嘱需要撤销,必须退药或撤销执行日期后才允许撤销。

2实现效果

2。1简化流程,深化优质护理以前医生开医嘱都是用手写,护士需要将医嘱录入电脑,完成计费工作。实行电子医嘱后,医生下达医嘱后,护士只需在“医嘱审核“界面鼠标点击完成每条医嘱的接收。审核。确认。对于药品医嘱,护士在系统中申请领药,药房发药即可。预约检查由检查科室预约检查时间后反馈电子医嘱系统及护士护理工作站;检验申请发送护士站及检验程序后,由护士打印检验条码后取样。对于各条医嘱,护士执行后的每一操作,护士站均会将医嘱状态反馈至电子医嘱系统。医嘱的电子化,减少了人力,简化护士工作流程。

另外,电脑直接打印,字体清晰,格式规范,杜绝了以往手工转抄遗漏。抄错的情况,保证了患者的医疗安全。对于医嘱执行单的每一条医嘱,执行后护士需签字,规范了护士执行医嘱流程,责任明确,有利于保护护士的合法权利。同时,根据医嘱执行单保存资料,护士可以更准确了解患者关于清单等问题,使医患关系更加融洽。

电子医嘱系统的使用,相对原有HIS系统(我院称为病区管理系统)而言,流程简化,节约时间,提高了护士的工作效率,让护士拥有更多的时间用于诊疗及临床护理,深化优质护理。

2。2保证医嘱执行及时性和准确度在传统医嘱工作模式下,医生下达医嘱后,常会有多种原因导致部分医嘱未能及时写入病历,护士无法及时将医嘱录入电脑,导致收费错误,甚至用药遗漏现象,使纸质病历医嘱与计费医嘱不符,造成两者无法及时核对;尤其是临时医嘱,医生未及时抄入,护士执行后则无法签名,给医疗安全带来了隐患。实行电子医嘱后,病历中不再保留手工医嘱单,每个患者的医嘱均以系统中的电子医嘱为准,准确度大大提高(对于紧急救治患者的医嘱,院内有相应处理办法)。护士执行医嘱以医生下达的电子医嘱为准,护士能及时看到医嘱,大大缩短了执行医嘱的时间,保证医嘱执行及时性和准确度,进而保证医疗质量安全。

3临床管理

电子医嘱系统的推广使用,为临床工作带来了便捷,提升了工作效率。但也常由于系统或软硬件设备等原因造成很多问题。因此,为更好方便临床工作,发挥医嘱系统方便。快捷的作用,加强电子医嘱系统的临床管理显得非常重要。

3。1多部门密切配合,不断优化与完善对于临床工作中发现的一系列问题需及时与管理部门及信息中心反馈,及时优化,不断完善。由于外科病房特殊性,在电子医嘱推广起初,首先在内科病房逐步展开。经过二部内科病房医护人员的密切配合,医务处。护理部等管理部门的大力支持,对临床工作中出现的问题不断完善,在医嘱系统运行6个月后逐步稳定,并随后逐步在外科病房。一部妇产儿科。三部小儿眼科。化疗病房及男科中心全面推广。在电子医嘱系统推广起初,护理部便专门成立医疗信息化小组,该小组成员主要是临床一线主班护士及护士长。在临床护士提出信息化需求时,小组成员会及时调研需求可行性及必要性,并将需求及时反馈临床及信息部门。另外,电子医嘱系统由于改变了护士原有的工作流程,在推广起初,病房护士的使用配合度成了关键因素,信息化小组成员的加入,加速了系统的推广进程,对促进临床与管理部门及信息中心的交流,起到了承上启下的桥梁作用。

同时,在电子医嘱系统推广至今,医务处。护理部。信息中心三个部门仍每月共同召开电子医嘱例会,会上各部门反馈在临床应用中出现的问题,不断沟通和商讨,尽力以最优方案解决问题。

3。2加强医疗管理,不断沟通与交流电子医嘱系统的应用降低了护士在转录医嘱过程中出现差错的风险,但也更高的要求医生下达医嘱的规范性。在医生遗漏录入部分医嘱信息时,系统会即时提示医生完成相应内容。临床护士审核。执行医嘱时应认真。仔细。另外,打印出来的医嘱单还需医生及护士手写签名确认,才能归档储存,以此保证医疗质量。

电子医嘱执行过程中,护士在遇到疑问或问题时需及时与医生沟通,确保患者得到及时准确的治疗,防止差错事故的发生,提高住院患者的满意度。另外,在电子医嘱系统运行过程中,会出现软硬件等因素而造成系统无法正常进行时,护士应以良好态度与患者沟通,耐心解答,使患者感受到舒适。满意的护理服务。

4讨论

电子医嘱系统的推广使用,提高了护士护理的工作效率,节省了人力,将护士切实地还给了患者。同时,也避免一些手写医嘱执行的不安全隐患,保障了医疗安全。这些成效的产生,除了系统本身的优越性,更多得益于医务处。护理部等管理部门的支持,通过多部门密切协作。严谨的医疗管理。一线临床医护人员与信息部门的及时沟通与交流,加速了电子医嘱系统及护士护理工作站系统功能使用的推进与完善。电子医嘱系统的使用,改变了原有护理工作模式。新型护理工作模式与电子医嘱相匹配,保证护理质量安全,有效促进医患和谐,促进护理工作的发展。

但是在电子医嘱系统使用过程中,仍存在一些问题。医嘱系统虽然支持从医生下达医嘱到护士核对再到药房摆药的管理,但对医嘱执行。用药确认等环节尚未全面进行电子化管理。如何保证医嘱信息的完整性与准确性,进而实现医嘱闭环管理;如何将医嘱核对。执行确认的工作延伸到患者床旁,在提高医嘱执行安全性的同时,更方便临床工作,将是下一步我院亟待解决的问题。目前,我院已实现内外科病房无线移动查房功能。未来,我院将移动功能应用于护理工作,即利用移动PDA实现医嘱闭环管理,对医疗活动的全过程。每个环节。所有人员实现有效的管理,最大限度地避免人为差错,确保医疗安全,最终实现我院精细化管理的目标。

电子医嘱对护理工作模式的影响