适度的活动（扫地、移动桌子） ① ④ ⑤

上多层楼梯 ① ② ③

4 。在过去4个星期里，你的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

是 否

减少了工作或其他活动 ① ②

本来想要做的事情只能完成一部分 ① ②

想要干的工作或活动种类受到限制 ① ②

完成工作或其他活动困难增多（如需要额外的努力） ① ②

5 。在过去4个星期里，你的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

是 否

减少了工作或活动时间 ① ②

本来想要做的事情只能完成一部分 ① ②

干事情不如平时仔细 ① ②

6 。在过去4个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了你与家人、朋友或集体的正常社会交往？ 

① 完全没有影响   ② 有一点影响   ③ 中等影响   ④ 影响很大   ⑤ 影响非常大 

7。 在过去4个星期里，你有身体疼痛吗？ 

①完全没有疼痛   ② 有一点疼痛   ③ 中等疼痛   ④ 严重疼痛   ⑤ 很严重疼痛 

8 。在过去4个星期里，你的身体疼痛影响了你的学习和工作吗？ 

① 完全没有影响   ② 有一点影响   ③ 中等影响   ④ 影响很大   ⑤ 影响非常大 

9。 以下这些问题是关于过去1个月里你自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？ 

所有时间 大部分时间 比较多时间   一部分时间 小部分时间 没这种感觉

你觉得生活充实 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥

你是一个敏感的人 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥

你的情绪很差，什么事都不能使你高兴起来 ① ② ③ ④ ⑤