摘要:目的研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床。病理的关系。方法收集我科住院治疗的LN109例,进行医院感染因素分析。结果LN医院感染部位常见于下呼吸道。泌尿道。皮肤软组织和消化道,分离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主;LN医院感染率为60。6百分号,病情恶化的13例中12例并论文网发感染,其中6例直接死于严重感染;LN临床活动。病理类型呈Ⅲ。Ⅳ型者医院感染率较高,尿蛋白。血白蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P＜0。01);LN激素应用时间。住院时间亦与医院感染显著相关(P＜0。01);激素合并免疫抑制剂治疗,感染率较单用激素明显增高(P＜0。01),而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗,较大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗,医院感染率明显下降(P＜0。05)。结论LN医院感染率高达60。6百分号,这与狼疮临床。病理活动,长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院密切相关。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变,SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱,大量丢失蛋白及肾功能恶化,加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗,其感染率明显增高,严重影响了SLE的预后。为此,作者对近年来我科收治的109例LN,就其临床。病理与医院感染的关系进行分析研究。

1材料与方法

1。1一般资料收集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例,男13例,女96例,年龄12～60岁,平均31岁,住院时间25～310d,平均58d。66例并发感染,均符合医院感染的诊断标准［1］。

1。2临床分型根据叶任高等的分型［2］,略加修改。尿检异常型:轻～中度蛋白尿或(和)血尿;急性肾炎综合征型:起病急,血尿和蛋白尿,常伴高血压。肾功能损害;急进型肾炎综合征型:起病急,少尿甚至无尿,血尿。蛋白尿,进行性贫血和肾功能恶化;肾病综合征型:大量蛋白尿和低白蛋白血症,高度浮肿;肾炎-肾病综合征型:表现为持续大量蛋白尿。血尿和高血压。贫血及肾功能损害;终末期尿毒症。

1。3病理分型根据WHO制定的LN分型标准,共6型。Ⅰ型:轻微病变,本组无此类型;Ⅱ型:系膜增生型;Ⅲ型:局灶节段增生型;Ⅳ型:弥漫增生型;Ⅴ型:膜型;Ⅵ型:肾小球硬化型。本组92例行肾活检病理,肾组织送光镜。免疫酶,部分送电镜检查。

1。4治疗方法确诊为LN后,除5例终末期尿毒症外,其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)。环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中,14例带状疱疹予抗病毒和对症处理,并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床。影像学检查予抗菌治疗。

2结果

2。1感染部位分布,致病菌及预后109例LN发生医院感染66例,共87例次,其中单个部位感染50例,2个部位感染11例,3处感染5例。感染率为60。6百分号,感染部位分布见表1。感染的66例中,14例临床诊断为带状疱疹,41例致病菌培养阳性,共检出致病菌45株,其中23例培养为单菌株,8例为2种致病菌,2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24。4百分号),革兰阳性球菌7株(15。6百分号),革兰阴性杆菌27株(60百分号)。

表1LN医院感染部位分布

感染部位病例数构成比(百分号)

下呼吸道2528。7

泌尿道2326。4

带状疱疹1416。1

皮肤软组织66。9

消化道1213。8

腹膜炎66。9

败血症11。1

本组109例,除5例尿毒症外,经治疗病情恶化13例,12例伴有感染;医院感染组66例,病情恶化者占18。2百分号,非感染组43例,病情恶化者仅1例,占2。3百分号,两组比较有显著差异(P＜0。05)。病情恶化13例中,直接死于严重感染6例,占46。2百分号。

2。2LN临床类型与医院感染的关系尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低,而其余各组均显著增高(P＜0。01)(表2)。

表2LN临床类型与医院感染的关系

临床类型病例数感染数感染率(百分号)

尿检异常型2229。1

急性肾炎综合征型11981。8

急进型肾炎综合征型99100。0

肾病综合征型432764。3

肾炎-肾病综合征型201890。0

终末期尿毒症5120。0

2。3LN病理类型与医院感染关系各病理类型相比较,感染率无显著差异(P＞0。05)(表3)。

表3LN病理类型与医院感染的关系

病理类型病例数感染数感染率(百分号)

Ⅱ12541。7

Ⅲ13969。2

Ⅳ634368。3

Ⅴ4125。0

Ⅵ5120。0

2。4相关因素LN尿蛋白。血白蛋白。肾功能。小管间质病变。激素应用时间。住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系,见表4。表5。

表4LN的易感因素

项目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L)血肌酐(μmol／L)小管间质病变激素应用时间(月)住院时间(d)

＜3。5≥3。5≤30＞30＜176。8≥176。8＜20百分号≥20百分号1～34～67～12＞12＜3031～60＞60

病例数46。063。078。031。066。038。068。024。061。019。017。07。020。052。037。0

感染率(百分号)39。176。269。238。751。581。657。475。055。773。794。114。330。055。883。3

表5LN不同治疗方案与医院感染的关系

治疗方案病例数感染数感染率(百分号)

P或TW20315。0

P+TW282278。6

P+CTX121083。3

P单冲击+CTX或TW9777。8

P+CTX单冲击13646。2

P+CTX双冲击181583。3

3讨论

肾脏病变在SLE中极为常见,根据临床表现,肾脏受累占SLE的1／4～2／3,若根据肾脏病理检查,则可达90百分号以上［3］,肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来,SLE预后已有明显改善,但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4,5］;由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下,易于招致感染,故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此,对LN医院感染进行分析调查,以采取相应措施,降低医院感染率,提高LN治疗效果,从而改善LN的预后,意义重大。

本组资料显示,LN医院感染率为60。6百分号,明显高于平均医院感染率(9百分号),LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道。泌尿道。皮肤软组织。消化道。腹膜炎。败血症和带状疱疹等,与王卫兵等［7］报道相似,但本组带状疱疹发生率较高,发病率为12。8百分号,同国外文献报道相近［8］,国外报道其发生率可高达15百分号,预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外,尚与CTX应用密切相关,这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60百分号),其中以大肠埃氏菌。铜绿假单胞菌等为主,机会感染也明显增加,真菌感染占24。4百分号,这与不合理应用抗生素引起菌群失调密切相关。文献报道,LN直接死亡原因中,仍以医院感染居首位,占42。5百分号［9］。本组LN发生医院感染组与非感染组相比较,LN恶化率有显著差异,病情恶化的13例中12例并发感染,其中直接死于严重感染的6例,占病情恶化者的46。2百分号,与文献报道相近。病死的6例,分别死于大肠埃希菌败血症,肠道细菌。真菌感染致肠梗阻。腹膜炎。真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。

本组LN临床各型中,表现为肾炎。肾病。肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者,与尿检异常型和终末期尿毒症相比,其感染率显著增高,表明LN临床活动及应用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较,病理类型为Ⅲ,Ⅳ型者,表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎,临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗,其感染率较高,而Ⅱ,Ⅴ,Ⅵ型者病理无明显活动,激素剂量较小,或疗程较短或未用激素等治疗,感染率较低,但病理各型相比较尚无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白。血白蛋白及肾功能与医院感染的关系,发现大量蛋白尿。低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者,感染率明显增高。LN小管间质病变与预后相关,分析其与医院感染的关系,中度小管间质病变≥20百分号者感染率较轻度小管间质病变＜20百分号者高,但尚无统计学差异,有待更多病例的观察分析。

本组资料还显示,LN激素治疗时间延长,感染率随之增高,达半年以上者医院感染率显著上升,而激素应用1年以上者,反因激素减量感染率明显下降,提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系,发现住院时间60d以上者,感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同,治疗方案也各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较,结果显示,单用激素或雷公藤治疗,感染率较低,激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ,Ⅳ型LN的首选治疗方案,近年美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后,将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较,感染率显著下降,表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化,病理活动指数明显增高者,仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。

为降低LN医院感染率,应根据LN临床。病理类型及狼疮活动程度,选择适宜的治疗方案,尽可能缩短住院时间,并采用综合防治措施,如适当输注人血白蛋白等加强营养支持治疗,肾功能急骤恶化者辅以透析治疗,对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者,应建立保护隔离措施,住单间洁净病房,及时对室内环境进行细菌学监测,常规口腔。皮肤护理。搞好个人清洁卫生,及时进行咽拭子。痰。尿。便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后,应及时寻找感染的原因,合理应用抗生素,尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗,并密切注意防治菌群失调。对于狼疮活动。肾功能恶化且伴有感染的患者,激素和(或)CTX效果不明显时,可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯,其疗效确切,感染并发率低,值得临床进一步研究。

余毅(解放军福州总医院,福建福州350025)

陈建(解放军福州总医院,福建福州350025)

谢福安(解放军福州总医院,福建福州350025)

王丽萍(解放军福州总医院,福建福州350025)

林沁(解放军福州总医院,福建福州350025)

张明炜(解放军福州总医院,福建福州350025)

参考文献

1,王枢群,张邦燮。医院感染学［M］。重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990。274～284。

2,叶任高,刘冠贤。临床肾脏病学［M］。北京:人民卫生出版社,1997。89～90。

3,王海燕。肾脏病学［M］。第2版。北京:人民卫生出版社,1996。861～881。

4,麦慈光,张道友,叶任高。90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析［J］。中华肾脏病杂志,1998,14(2):114。

5,韦明欣,唐绍贤。226例系统性红斑狼疮医院感染调查［J］。中华医院感染学杂志,1999,9(4):222。

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7,王卫兵,袁福兵,石尧忠。系统性红斑狼疮医院感染调查分析［J］。中华医院感染学杂志,1996,6(4):224。

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