您好！真诚邀请您参加这次课题调查，目的是了解社区居民对中医卫生服务的认知意愿、需求及利用情况。请您根据实际情况客观地填写以下问卷调查表，您的参与是自愿、匿名的，我们保证调查信息仅限于课题目的。谢谢您的支持！90269

请在您认为最准确的项目前数字上打“√”。

一、基本情况

1。请问您的性别是： A。男      B。女

2。请问您的年龄是： ________周岁

3。请问您的户籍类型：________

A。杭州户籍          B。常住非杭州户籍    C。外来流动人口

4。请问您的婚姻状况：________

A。未婚     B。在婚    C。离异    D。丧偶

5。请问您的职业：________

A。政府部门人员   B。事业单位人员   C。企业/公司人员   D。商业人员

E。服务业人员   F。学生   G。自由职业者   H。农民/农民工论文网

I。离休/退休   J。待业   K。其他

6。请问您的文化程度：________

A。小学及以下   B。初中   C。高中/中专/职高   D。大专/本科   E。研究生及以上

7。请问您的家庭人均月收入：________

A。3000 及以下   B。3001-5000   C。5001-8000   D。8001-10000   E。10001 元及以上

8。请问您参加了哪种医疗保险 ：________

A。城镇职工基本医疗保险   B。城镇居民基本医疗保险   C。新型农村合作医疗

D。商业医疗保险   E。公费   F。完全自费

9。您是否患有经医生诊断的慢性病？ （如果否，请跳过第 10 题）

A。是   B。否

10。请问您患有何种慢性病（以医院诊断为准）：_______（可多选）

A。高血压 B。糖尿病 C。冠心病 D。类风湿性关节炎 E。腰椎间盘突出/颈椎病  F。贫血 G。脑梗塞 H。心脏病 I。肝硬化、肝炎 J。慢性支气管炎K。肿瘤 L。骨质疏松 M。慢性阻塞性肺病 N。慢性胃肠病/溃疡 O。其他

11。总体来讲，近一年来您觉得自己的健康状况如何？

A。很好   B。较好   C。一般   D。较差   E。很差

二、认知及意愿、利用调查

（一）认知、意愿 、需求 调查

1。请问您知道您所在的社区卫生服务中心（站）有开展中医卫生服务吗？

A。知道    B。不知道

2。请问您知道社区卫生服务中心开展了哪些中医卫生服务吗？（可多选）

A。中药调理 B。针灸 C。推拿 D。火罐 E。敷帖 F。刮痧G。熏洗 H。穴位注射 I。热熨 J。食疗 K。药浴 L。体质辨识  M。其他     

3。请问您相信中医卫生服务能够防治疾病，改善您的健康状况吗？

A。非常相信   B。基本相信   C。一般   D。不太相信   E。不相信

4。请问您是否愿意接受中医卫生服务？

A。非常愿意   B。基本愿意   C。一般   D。不太愿意   E。不愿意

5。请问您愿意接受哪些中医卫生服务？（可多选）

A。中药调理 B。针灸 C。推拿 D。火罐 E。敷帖 F。刮痧G。熏洗 H。穴位注射 I。热熨 J。食疗 K。药浴 L。体质辨识 M。其他       

6。请问您是否愿意为中医卫生服务项目支付费用？

A。非常愿意 B。基本愿意 C。一般 D。不太愿意 E。不愿意