您好！我是文学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我国广大居民对于长期护理保险的认知及需求状况，探寻我国实行长期护理保险的可行性，进而为我国实行长期护理保险提供发展和完善社会保障制度、推广和普及护理保险的理论支持。这次的调查活动希望能够得到您的支持和帮助。本次调查信息只用于学术研究，您只需根据自己的实际情况填写。80382

衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！

上海应用技术学院 人文学院 毕业论文所用

一、个人基本情况

1）您的性别：    1、男           2、女

2）您的年龄：    1、 18-35岁    2、36-50岁   3、51-60岁   

4、61岁及以上

3）您所受的教育程度：1、无正式教育（未上过学）        2、小学

3、初中      4、高中      5、中专/职校

6、大专/电大    7、大学（本科）  8、研究生及以上

4）您的职业类别：1、企业领导   2、企业员工    3、公务员或事业单位员工4、个体经营单位员工   5、个体经营者  6、外来务工人员7、离退休    8、军人   9、家庭无酬劳动者（如家庭主妇）  10、无业     11、待业      12、其他：注明：________     论文网

5）您的婚姻状况：1、未婚      2、已婚/同居    3、分居/离异    4、丧偶     

6）您的每月收入为：（单位：元）     1、1000以下     2、1000-2000     3、2000-3000     4、3000-4000    5、4000-5000         6、5000-6000       7、6000-7000     8、7000-8000     9、8000-9000        10、9000以上

二、家庭状况

7）您有几个兄弟姐妹： 1、无      2、一个     3、两个     4、三个及以上 8）您有无子女情况：   1、暂无    2、1个      3、 2个及以上   

9）您家中有人需要长期护理的病人吗？（在以下五个选项中，不能完成任意两项及以上的便是需要长期护理的人群：吃饭、穿衣、沐浴、如厕、移动） 

1、有       2、没有 

10）如果您家庭中有需要护理的人那么他们的身体状况如何： （9选择“有”的填写本题）       1、有点小毛病但能自理        2、部分不能自理

           3、完全不能自理

三、 长期护理保险认知情况

11）您对长期护理保险的了解程度如何   1、非常了解   2、比较了解   3、一般了解  4、不太了解    5、根本不了解 

12）在此之后，您是否打算认真了解护理保险：  1、是   2、否    3、看情况

13）您或您的家对保险的持有情况：（在持有的保险后的方格中“√”）

保险性质

未购买 社会保险 商业保险

无 养老保险 保障险 女性险

医疗保险 健康险