您好！我是医学院的一名学生，为了了解嘉兴市居民社区卫生服务状况及影响因素，特此展开调查。在您认为合适的选项上打“√”或在“_____”上填写。此问卷采取不记名的方式，您不必有任何的顾虑。请您如实填写调查表中的所有项目。我们将对您的资料予以完全保密。感谢您的支持！85384

一、您的基本情况

1。性别：①男  ②女

2。年龄_____岁

3。您的家庭人均月收入：

①1000元（含）以下  ②1001～2000元  ③2001～3000元  ④3001～4000元  ⑤40000元以上

4。您的文化程度：

①小学及以下  ②初中  ③高中/中专/技校  ④大专  ⑤本科及以上

5。您的医疗费支付方式（可多选）：

①公费医疗  ②城镇基本医疗  ③城镇居民医保  ④新农合  ⑤一老一小 

⑥商业保险  ⑦自费  ⑧其他_____（请注明）

6。您在社区卫生服务机构（乡镇卫生院）接受医疗或预防保健服至今有_____年。

7。您本人是否患有以下慢性疾病（可多选）

①无  ②高血压  ③2型糖尿病  ④冠心病  ⑤脑卒中 

⑥骨关节病  ⑦慢性支气管炎  ⑧高血脂病  ⑨其他慢性疾病_____（请注明）

8。您每年看病在门诊所花费的总金额是多少？

①2000元以下  ②2000～5000元  ③5001～10000元

④10001～15000元  ⑤150001～20000元  ⑥20001元以上

9。您每年看病所花费的总金额中用在社区卫生服务机构（乡镇卫生院）的比例是多少？

①10%以内  ②11%～20%  ③21%～30%  ④31%～40%  ⑤41%～50%  ⑥超过51%级以上

10。从您家步行到最近的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）需要多长时间？

①不到15分钟  ②15～30分钟  ③30分钟以上 

二、社区卫生服务利用情况

1。最近2周内您是否患过病？

①是  ②否（选“否的”跳至2）

1。1您患了何种疾病？

①感冒等常见病  ②高血压、糖尿病等慢性病 

③急性病_____（请注明）  ④其他_____（请注明）

1。2本次患病，您选择就诊的机构是_____？

①自行购药  ②三级医院（市级医院）  ③二级医院（区县级医院）

④社区卫生服务中心（乡镇卫生院）  ⑤社区卫生服务站

⑥其他_____（请注明）

2。当您感到身体不舒服或生病时，您通常首先选择去_____就诊？（选①②则跳至3；选③④则跳至2。1）

①三级医院（市级医院）  ②二级医院（区县级医院） 

③社区卫生服务中心（卫生院）  ④社区卫生服务站

2。1您优先选择去社区卫生服务机构（乡镇卫生院）就诊的原因（可多选）？

①离家近  ②医生服务态度好  ③医疗技术好  ④医保定点  ⑤费用报销比例高 

⑥看病取药方便  ⑦药品价格便宜  ⑧看病等候时间短  ⑨其他_____（请注明）

3。近一年来，您看病就诊过_____次（包括大医院、社区卫生服务机构、卫生院和私人诊所等）

其中（1）大大医院_____次，包括_____次门诊，_____住院；

（2）去社区卫生服务机构（乡镇卫生院）_____次。

4。您在社区卫生服务机构接受过下列哪些服务？（可多选）

①看病  ②开药  ③慢病管理  ④疾病康复  ⑤家庭护理  ⑥预约转诊  ⑦健康咨询