⑧健康讲座  ⑨家庭保健员培训  ⑩入户访视  ⑪ 预防保健   ⑫其他_____（请注明）

三、社区卫生服务利用的认知

1。您是否了解社区卫生服务机构的服务内容吗？（选择“不了解”者跳转至3）

①了解  ②不了解

2。您是通过哪些渠道了解到“社区卫生服务”的？（可多选）

①社区医院人员  ②电视  ③报刊  ④网络  ⑤发放的宣传资料  ⑥其他_____(请注明）

3。您知道社区卫生服务团队由全科医生、社区护士、防保人员组成吗？

①不知道  ②知道

4。您是否与社区卫生服务团队签约？

①是  ②否（选择“否”者跳至第5题）

4。1您是否知道您的签约医生是谁？

①是  ②否

4。2您是否知道与您签约医生的联系方式？

①是  ②否

5。您没签约的原因是（可多选）

①不了解  ②不需要  ③不信任  ④其他_____（请注明）

6。您或您的家人近一年内是否享受过社区医生提供的上门服务?

①是  ②否

7。您或您的家人近一年内是否接到过社区医生或社区护士的随访电话？

①是  ②否

8。您或您的家人近一年内是否享受过社区卫生服务机构（乡镇卫生院）提供的免费体检服务？

①是  ②否

9。您或您的家人是否在社区卫生服务机构（乡镇卫生院）建有健康档案？

①是  ②否

10。近一年内社区卫生服务团队是否为您或您的家庭做了健康评估？

①已做  ②未做  ③不清楚