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1、医疗保险基金支出显著增涨
由于老年人口增加和寿命的延长,老年期延长,因疾病、伤残、衰老而失去生活能力的老年人明显增加,使得国家、社会和家庭都有明显的负担。
除此之外,在老年人口逐年增加的前提下,居民平均寿命的延长,使得医疗保险基金受到参保人员享受待遇年限延长和老年人口数量增加的双重压力。
然而,由于以下因素的影响,参保人员身体健康状况的提高并没有导致医疗费用的减少,却逐年增加。首先,医疗可及性的提高导致了参保人员原来被压缩的医疗需求得以释放,其次,老年人的慢性病和多发病的医疗费成为医疗保险基金最大的支出。再次,医疗诊断和治疗水平的逐步提高促使了医疗费用持续上升。
据推测,到2030年退休人员与在职职工人数比将达到1:1,也就是一个在职职工承担一个退休人员。因此,医疗保险基金中退休人员医疗费支出呈持续增涨趋势,且费用构成比高达 77%。如何应对人口老龄化的变化,修改医疗保险制度, 文护社会稳定和继续保障参保人员基本医疗,已成为政府相关部门必须谨慎考虑的问题。
2、医疗保险基金筹资主体相对减少
虽然现在上海的医保覆盖面在不断的扩大,在职缴费人群也逐渐增多,但经预测,在做到应“保”尽“保”后,参保人群中的在职人数将趋于稳定,或逐渐下降,而“不缴费,只享受”的退休老年人口将不断增加。
参保中在职职工的比例会在一段时期内将不断增加,但最终趋于稳定,或逐渐下降,这主要由于以下两种原因:首先，农村富余劳动力进城后增加了医疗保险在职缴费人群基数,但最终将在城市农村间达到一个平衡状态,不再无限制的增加。二是随着经济不断的发展,以及法制意识和劳动监察力度的加强,按照国家医改规定应参保但未参保的单位及其职工将逐渐减少,直到应“保”尽“保”,而临近退休年龄的在职职工将进入“不缴费,只享受”的退休状态。
目前状况下退休老年人数的增加主要来自于两个方面, 一是制度外老年人口的加入,如在城乡一体化进程中转为城镇人口的农村老年人口,以及目前保障制度无法落实的家属劳保人员等。二是制度内在职人员的老龄化,即目前医疗保险覆盖人群中的在职职工转为退休人员;
因此,由于在职人口作为医疗保险筹资缴费主体,其数量的相对减少将导致医疗保险基金征缴总量的下降。加上老年人作为医疗保险费用支出主体,其数量的绝对增加将导致医疗保险基金支出总量的上升。由此形成的落差,将对医疗保险基金结余存量产生巨大的影响。
3、老年人口医疗服务需求与基本医疗保险的保障水平不相适应
第一，老年人是医疗服务的高消费人群。据研究报道，一个人在 65 岁以后的医疗费用要占其一生医疗费用开支的 70% 左右。随着年龄增长，老年人患病机率增加，门诊和住院要求高，花费的医疗费用多。在人口老龄化与疾病普遍化共同作用下，我国人均医疗保健支出及医疗保健支出占消费支出的比重迅速增加。老年人医疗消费的增加与现行我国基本医疗保险广覆盖、低水平的保障根本无法适应，看不起病的老年人群有许多。
第二，由于医患双方信息的不对称，使老年人口的医疗需求超出了医疗保险基金支付的可能。随着医疗技术飞速发展，老年人口常见的慢性非传染性疾病的诊疗技术水平在提高，手段逐步多样化，医疗服务便利程度在提高。同时，由于医患双方信息的不对称，大型医疗器械检查、大药方等过度消费超出了医疗保险基金支付的能力。
（三）人口老龄化背景下完善上海医疗保险的对策