慢性病信息监测肿瘤登记系统：20世纪30年代在德国最早出现了肿瘤登记，20世纪40年代年美国开始肿瘤登记，截止至20世纪60年代全世界大约有20个肿瘤登记机构[1]，上海是中国最早（1963年）开始肿瘤登记的城市。截至2012年，数据上报至全国肿瘤的登记中心的登记处总共有50个，覆盖人数占全国人口的6%（按2011年人口数据）[2]。肿瘤登记系统的数据可以为癌症的发病原因与治疗及防治研究提供数据支持。78199

行为危险因素监测系统（Behavior risk factors surveillance system简称为BRFSS）：1984年美国建立了行为危险因素监测系统（BRFSS）,随着发展和技术支持，BRFSS在美国主要用于数据监测，成为制定健康计划和进行健康教育的数据资料依据，确立干预策略[3]。中国在20世纪80年代参考美国也进行了监测，监测内容为知识、态度和行为三个方面，如：健康状况、吸烟、饮酒等[4]。

2、 管理模式

在管理模式方面，主要有自我管理模式（Chronic diseases self-management approach简称为CDSMA）、社区卫生定向服务模式（Community oriented primary care 简称为COPC）、强调社区和医院对慢性病进行分级管理。

自我管理模式（CDSMA）：是指在专业的医务人员的辅助下，患者做一些原本属于医务工作者的行为，如测量血压、测量血糖、报告病情等[5]。它的来源是心理行为治疗领域，因为它管理成本较低，人群覆盖面广的特点，又有着较好的成效[6]。在练桂丽,叶鹏翻译的文献中结果显示：在高风险人群中，只需要通过适当的教育训练和家庭医生的辅助，自我监测血压和心率的状况以及降压药物的自我调整是可行的[7]。CDSMA增强了慢性病患者自我管理意识[8]，改变了生活行为方式，改善了患者健康状态，提高患者的生活质量，提高慢性病管理率，建少了就诊次数，降低医疗资源的利用率，减少了医疗费用支出[9]。

社区卫生定向服务模式（COPC）：COPC强调健康不应该局限于个人的疾病治疗，而是注重整体的社区环境和行为的关系[10]。目前国际上最成功的大规模慢性病管理研究是芬兰以社区为基础的非药物性干预，减少心脏病发生的研究，研究显示效果显著：35-64岁人群冠心病的发生率在25年中下降了近70%[11]。从李惠娟[12]等以COPC模式在上海市社区慢性病系统管理中实施效果观察中高血压有效控制率从47。6%提高至85。4%。高血压患者每月的直接医疗经费下降了272。10元，糖尿病患者下降了249。97元。COPC模式提高了慢性病管理率，有利于中长期目标管理，降低医疗费支出。

强调社区和医院对慢性病进行分级管理，落实以社区人群为基础的慢性病综合干预措施。社区与医院联合管理，袁加俊【13】等人在上海市嘉定区的实证调查研究中显示：降低了医疗花费，减少并发症的发生与发展。该调查表明分级管理，可人均节省费用1237。8元。EUROACTION研究【14】是第一个医院与社区联合进行的关于冠心病预防的国际多中心研究。在干预组的心血管高风险个体从基线期至干预一年后降低了12。7%。

慢性病具有高发病率的特点，并且有较重的疾病负担。近些年来，我国各地区都在不断地探索并实践慢性病的管理模式。目前，虽然我国的慢性病管理模式理论模式还没有形成，但模式主要有：自我管理模式、综合干预、组群管理模式、以及最新被提出的互联网医疗健康管理。卢伟（2006年）【15】由于慢性病具有高死亡率的特点，上海居民患病糖尿病的死亡率逐年呈现上升，成为危害居民健康的主要慢性病类型之一。祖平[16]（2010年）指出2008年上海市高血压病患的医疗费用经济负担一共是16。5亿元，占上海市DGP的1。2‰，占卫生总费用的3。3%。用于治疗高血压的直接医疗费用高达是12亿元。在祖平的实证研究中得出：年均病患人均的经济负担是632元，其中直接医疗费用为460元。人均年门诊费用120元，人均年自我购药费是19年，人均年住院费是321元。2008年高血压死亡率为11/10万人，70岁以上占80%以上。王昌鸿[17]（2010年）分级预防的实践与检测显示慢性病人来医院测血压、查血糖、做心电图的多了；高血压引起的脑出血，脑梗死的病人少了，严重糖尿病并发症病人少了。分级预防提高了医药费用的效率，也提高了劳动生产率。慢性病防治工作离不开政府的支持以及依靠医务人员的技术和能力。上海市社区管理的2型糖尿病患者血糖控制的能有影响因素有年龄、居住地、病程、饮食控制及WHR。还需加强病人的健康教育，重视糖尿病非药物治疗手段，重视血糖监测和综合治疗[18]。彭慧[19]（2012年）的实证研究证明自我管理小组已具备可持续发展的基础。然而，在社区医务人员方面，钟姮[20]（2009年）的研究显示乡村医生存在较多问题，首先是人力数量相对与患者与区域居民而言明显不足，其次是老龄化情况和职称、学历等素质偏低，再来是乡村医生的收入偏低。此外还存在服务效率偏低问题，患者的就医的目的大多为拿药，就诊，并没有起到“守门人”的作用。整体而言，村医服务基本上可以满足农村居民的需求，但村卫生室硬件建设、医务人员的数量和质量等问题仍需进一步加强。